Seuls les incidents survenus moins de deux ans avant la date de présentation peuvent être considérés.

Date du sauvetage :

Heure (de 0 à 24 heures) :

Personne qui a effectué le sauvetage

Nom :	Langue préférée:	Français	Anglais
Adresse postale : Code postal:	Téléphone(s) : Date de naissance : Citoyenneté :

Victime

Nom :

Âge :

Sauvetage

Lieu de l'incident, y compris la ville, la province ou le territoire -- Décrire toute condition anormale ou dangereuse :
Moyens utilisés pour le sauvetage -- Donner la liste de l’équipement ou des outils utilisés pour le sauvetage :
Sauvetage -- Donner une brève description des efforts déployés pour le sauvetage :
Le sauveteur a-t-il été aidé par quelqu'un d'autre?	Dans l'affirmative, par qui?
Quels ont été les plus grands dangers courus par le sauveteur?

(utiliser une autre page, si c'est nécessaire)

Témoins

Si possible, donner les noms, adresses et âges approximatifs des témoins connus :

Présentateur

Votre nom et votre adresse postale :

Téléphone(s) :     Date d'aujourd'hui :

S'il vous plaît, retourner le formulaire rempli à (sans timbre s’il est posté au Canada) :

Gouverneur général du Canada
Attention : La Chancellerie des Distinctions honorifiques
Rideau Hall
1 promenade Sussex
Ottawa ON  K1A 0A1

Renseignements : 1-800-465-6890 ou (613) 991-0895